سرخوردگی ستون فقرات(جابجایی مهره) با تزریق اپیدورال و فیزیوتراپی

طبق ارزیابی‌ها تقریبا 80% از افراد در طول زندگی خود درد پایین کمر را تجربه می‌کنند. در بیشتر موارد کمر دردها مکانیکی بوده و ناشی از یک شرایط جدی نیست.

با این وجود، متاسفانه برخی افراد به کمر دردهای مزمن پایین کمر مبتلا می‌شوند. این نوع کمر دردها ممکن است ناشی از اسپوندیلولیستزیس یا به‌عبارتی لغزندگی یا جایجایی مهره‌های ستون‌فقرات به جلو یا عقب بر روی مهره زیرین باشد. در برخی موارد ممکن است کنترل این آسیب از اختیار بیمار خارج شده و در برخی موارد ممکن است به‌دلیل استفاده بیش از حد از مهره‌ها باشد. خوشبختانه پزشکان توانستند راه درمان و از بین بردن علائم این ناهنجاری را پیدا کنند.

انواع و علل اسپوندیلولیستزیس

لغزش مهره‌‌های کمری زمانی رخ می‌دهد که یک مهره بر روی مهره‌های مجاور سر می‌خورد. این امر موجب تغییرات تدریجی در ستون‌فقرات و همچنین تنگ‌شدن کانال مهره‌ها می‌شود. سرخوردگی مهره کمر اغلب با درد توام است.

5 نوع اسپوندیلولیستزیس وجود دارد که عبارتنداز:

• نوع 1 : به اسپوندیلولیستزیس دیسپلاستیک معروف است و معمولا ناشی از نقص مادرزادی یکی از دو مفصل فاستL5 زیرین یا خاجی فوقانی یا هردوی آن‌ها است و با لغزش تدریجی مهره L5 همراه می‌باشد.
• نوع 2 : به ایسکمیک یا اسپوندیلولیتیک معروف است. در این شرایط آسیب در ایسم مهره یا پارس بین مفصلی (پارس اینترآرتیکولاریس) رخ داده و در افرادکمتر از 50 سال از اهمیت بالینی فراوانی برخوردار است. اگر نقص پارس اینترآرتیکولاریس تشخیص داده شود اما هیچ سرخوردگی بین مهره‌ها رخ نداده باشد چنین شرایطی اسپوندیلوزیس می‌باشد. اما اگر یک مهره روی مهره مجاور به سمت جلو لغزیده باشد ناهنجاری اسپوندیلولیستزیس رخ داده‌است.

لغزش مهره کمری

نوع 2 را می‌توان به 3 زیرمجموعه طبقه‌بندی کرد:

• نوع 2 A: این نوع اسپوندیلولیستزیس گاهی لیتیک یا سرخوردگی مهره فشاری نامیده می‌شود و بیشتر به‌دلیل شکستگی‌های بسیار ریز و مکرر ناشی از کشش بیش از حد رخ می‌دهد. این ناهنجاری که در بین مردان بیشتر شایع می‌باشد را می‌توان “شکستگی فشاری یا استرسی” پارس اینترآرتیکولاریس نامید.
• نوع 2 B: معمولا ناشی از شکستگی‌های بسیار جزئی پارس بین مفصلی می‌باشد. تفاوت این نوع عارضه با نوع A در این است که در این حالت پارس سالم باقی می‌ماند اما در طول پرشدن شکستگی با استخوان جدید تحت کشش بیش از حد قرار می‌گیرد.
• نوع 2C : این نوع بسیار نادر بوده و معمولا ناشی از شکستگی حاد پارس اینترآرتیکولاریس می‌باشد. ممکن است جهت اطمینان از صحت تشخیص به تصویربرداری هسته‌ای نیاز باشد.
• نوع 3: این نوع سرخوردگی مهره، اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو است و درپی فرسایش مفاصل فاست مهره‌های کمری رخ می‌دهد. تغییر در این مفاصل می‌تواند موجب حرکت مهره‌های کمر به جلو و عقب شود. این نوع لغزش مهره‌ای اغلب در بیماران مسن مشاهده می‌شود. در جابجایی مهره نوع 3 هیچ نقصی در پارس بین مفصلی وجود ندارد و سرخوردگی مهره‌ها بیش‌تر از 30% نیست.
• نوع 4: سرخوردگی مهره تروماتیک است و ناشی از شکستگی حاد بخش پسین (پدیکول، لامینا یا فاست‌ها) می‌باشد و درحقیقت آسیب پارس اینترآرتیکولاریس نقشی در بروز آن ندارد.
• نوع 5: سرخوردگی مهره آسیب‌شناختی است و معمولا ناشی از ضعف ساختاری استخوان در اثر بیماری‌هایی نظیر تومور یا سایر بیماری‌های استخوانی می‌باشد.

علائم

بسیاری از بیمارانی که دچار لغزندگی مهره‌های کمری شدند دارای علائم مبهم و تغییرات بسیار نامحسوسی هستند. اولین علائم فیزیکی این بیماری شامل گرفتگی عضلات همسترینگ پاها می‌باشد. هنگامی که لغزش بیش از 50% از عرض مهره را درگیر کند موجب تغییر شکل قابل‌توجهی در ستون‌فقرات می‌گردد.

در محل ناهنجاری ممکن است گودی مشاهده شود. برخی مواقع بیمار دچار گرفتگی خفیف عضلات شده و ممکن است حساسیت به لمس موضعی داشته باشد. از علائم دیگر این ناهنجاری می‌توان به کمردرد و پادرد اشاره کرد. این درد ممکن است با کشش ستون‌قرات تسکین یافته و با خم‌شدن تشدید یابد. بیمار ممکن است همراه با درد دارای علائم رادیکولاری نظیر بی‌حسی یا احساس ضعف در پاها باشد. در صورت تشدید ممکن است اختلالاتی نظیر از دست دادن هماهنگی و بی‌اختیاری روده و مثانه رخ دهد.

معاینه پزشک

پزشکان از طریق روش‌های زیر اقدام به تشخیص سرخوردگی مهره می‌کنند:

سابقه پزشکی و معاینات فیزیکی

پزشک بعد از مشاوره درخصوص علائم و سوابق پزشکی اقدام به معاینه فیزیکی  کمر بیمار می‌کند.

معاینه شامل بررسی وضعیت کمر و فشار دادن نواحی مختلف برای تشخیص آسیب می‌باشد. ممکن است بیمار مجبور باشد به جلو، عقب و طرفین خم شود تا پزشک بتواند محدودیت‌ها یا درد بیمار را ارزیابی نماید.

تست‌های تصویربرداری

تست‌های دیگری که ممکن است در تایید صحت تشخیص به پزشک کمک کنند عبارتند از:

• اشعه‌ایکس: در این آزمایشات با نمایان‌شدن استخوان می‌توان تشخیص داد که آیا مهره کمری به جلو حرکت کرده یا خیر. از طریق تست اشعه‌ایکس می‌توان تغییرات ناشی از افزایش سن نظیر کاهش ارتفاع دیسک یا خار استخوان را مشاهده کرد. تصاویری که در حال خم‌شدن به عقب و جلو توسط اشعه‌ایکس از کمر بیمار گرفته می‌شود تصاویر فلکشن – اکستنشن نامیده می‌شوند.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام‌آرآی): در این نوع آزمایش می‌توان تصاویر بهتری از بافت‌های نرم نظیر عضله، دیسک، اعصاب و طناب نخاع تهیه کرد. از طریق ام‌آرآی می‌توان جزئیات بیشتری از لغزش مهره کمری و همچنین فشردگی اعصاب تهیه نمود.
• توموگرافی کامپیوتری (سی‌تی): این نوع اسکن‌ها دقیق‌تر از آزمایشات اشعه‌ایکس بوده و می‌تواند تصاویر مقطعی از ستون‌فقرات را ارائه نماید.

پزشکان چگونه اسپوندیلولیستزیس را درمان می‌کنند؟

درمان جابجایی مهره کمر با توجه به نوع عارضه انجام می‌شود. لغزش مهره نوع 1 و 2 با روش محافظه‌کارانه قابل کنترل هستند درحالی‌که جابجایی مهره نوع 3 و 4 نیاز به مداخله جراحی دارند.

دارو

هدف از تجویز دارو کاهش درد و ناراحتی با کمترین خطر سوء مصرف دارو و پیشگیری از عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو است.

• داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) شامل داروهای بدون تجویز ازجمله آسپرین، ایبوپروفن و ناپروکسن می‌باشند. این داروها بدون ایجاد وابستگی می‌توانند تاثیرات طولانی‌مدتی در تسکین درد داشته باشند.
• اپیوئید تراپی که جهت کنترل درد مزمن کمر مصرف می‌شود به‌دلیل ایجاد مسمومیت در بدن و وابستگی فیزیکی و روانی خیلی ایده‌آل نیست. هنگامی که بیمار به درمان‌های جایگزین پاسخی نشان نمی‌دهد می‌توان به‌سراغ درمان کوتاه‌مدت با این دسته از داروها رفت.
• درد با مصرف داروهای آرامش‌بخش عضلانی، داروهای ضدتنشنج از جمله نورونتین، توپاماکس و لیریکا و همچنین داروهای ضدافسردگی و استروئیدهای خوراکی اغلب کاهش می‌یابد.

تزریقات کورتیکواستروئیدها

در برخی موارد، پزشک جهت تسکین درد و کاهش التهاب ممکن است تزریق کورتیکواستروئید را تجویز نماید. کورتیکواستروئیدها تاثیرات هورمون‌های کورتیزون و هیدروکورتیزون را که از طریق لایه خارجی غدد آدرنال (کورتکس) تهیه می‌شود را کاهش می‌دهند.

هنگامی که دوز این داروها فراتر از سطح طبیعی تجویز می‌شوند التهاب را مهار کرده و به‌نوبه خود موجب کاهش درد و فشار می‌گردد. اگر این داروها به صورت تزریقی و همراه با برنامه توانبخشی مصرف شوند موثرتر خواهند بود. علاوه‌بر این، از آن‌جایی که کورتیکواستروئیدها می‌توانند عوارض جانبی جدی در بیمار ایجاد کنند، باید تعداد تزریقات را محدود کرد و بیشتر از 3 تزریق در سال انجام نداد.

استروئید اغلب با داروی بیهوشی ترکیب شده و به نواحی اطراف اعصاب تحریک شده ستون‌فقرات که موجب درد می‌شوند تزریق می‌گردد. این نواحی فضای اپیدورال نام دارد. فضای اپیدورال غشای محافظتی غلاف مانند یا دورا را که اعصاب ستون‌فقرات و ریشه‌های اعصاب را احاطه کرده می‌پوشاند. استروئیدها با مهارکردن تولید پروتیئن‌هایی که موجب التهاب می‌شوند به کاهش تحریک عصبی کمک می‌کنند. داروی بیهوشی با انسداد هدایت اعصاب این نواحی حس درد را از بین می‌برد.

تزریق نخاعی اپیدورال

تزریق نخاعی اپیدورال ممکن است جهت تشخیص پزشکی و یا به‌دلایل درمانی انجام شود. با تزریق دارو به اطراف ریشه عصب خاص پزشک می‌تواند تشخیص دهد که آیا ریشه عصب خاص علت اصلی درد بوده یا خیر. اگر تزریق جهت درمان انجام شود می‌تواند موجب تسکین کوتاه‌مدت یا درازمدت، چند هفته تا چند ماه، درد شود. در برخی موارد، تزریق اپیدورال نخاعی ممکن است چرخه التهاب را از بین برده و موجب تسکین همیشگی شود.

لازم به ذکر است که تزریق نخاعی اپیدورال جهت درمان علائم مربط به فشردگی ستون‌فقرات انجام نمی‌شود. درعوض، هنگامی که علت نهفته مشکل از طریق برنامه توانبخشی نظیر فیزیوتراپی یا گزینه‌های درمانی جراحی مورد بررسی قرار گرفت این روش به‌عنوان یک ابزار درمانی به‌منظور کاهش درد و ناراحتی بکار می‌رود.

فیزیوتراپی و کاردرمانی

فیزیوتراپی و کاردرمانی نقش عمده‌ای در بهبود بیماری دارند. به‌محض این‌که درد حاد تسکین یافت پزشک یا درمانگر می‌تواند برای پیشگیری از آسیب‌های مجدد برنامه توانبخشی را تنظیم نماید.

این برنامه‌ها اغلب شامل تسکین درد، کاهش تورم، افزایش تقویت و ارتقاء بهبود با کمک سرمادرمانی، گرمادرمانی و الکتروتراپی است. متدها شامل ورزش درمانی، درمان دستی، آموزش کاربردی و استفاده از تجهیزات کمکی و سازگار جهت افزایش تقویت، محدوده حرکت، تحمل، بهبود زخم و استقلال عملکردی است.

پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) و درمان با سلول‌های بنیادی

در این روش، پزشک از بیمار خون گرفته و سپس اقدام به جداکردن پلاسما می‌کند. پلاسما دارای غلظت بالایی از سلول‌هایی است که پلاکت خون تولید کرده و به لخته‌شدن خون و بازسازی بافت کمک می‌کنند. بعد از جداسازی، پلاسما به ناحیه آسیب‌دیده تزریق می‌گردد.

درمان با سلول‌های بنیادی شامل استخراج سلول‌های بنیادی از بافت چربی ناحیه شکم و تزریق آن به ناحیه آسیب‌دیده است. سلول‌های بنیادی توانایی تبدیل شدن به سلول‌های جدید، جایگزینی بافت آسیب‌دیده یا بافت مرده و کمک به بهبود را دارند.

ورزش‌های مخصوص اسپوندیلولیستزیس

متخصص فیزیوتراپی بعد از ارزیابی کامل بیمار جهت کمک به کاهش درد ناشی از لیزخوردگی مهره کمری ورزش‌های خانگی مخصوص بیمار را آموزش می‌دهد.

ورزش بلندکردن دست‌ها

برای انجام این ورزش:

• پشت به دیوار بایستید و تا جایی‌که می‌توانید کمرتان را به دیوار بچسبانید. برای این‌که در طول ورزش، پایین کمر به دیوار بچسبد لگن را به سمت عقب بکشید. پاشنه پاها را 2 اینچ از دیوار فاصله دهید و در تمام مدت ورزش روی کف زمین قرار دهید.
• خیلی آرام دست‌ها را بلند کرده و مقابل خود دراز کنید و سپس دست‌ها را به بالای سر بلند کنید. درحالی‌که پشت دست با دیوار در تماس است دست‌ها را خوب بکشید. اجازه ندهید کمرتان قوس پیدا کند. در تمام مدت ورزش پایین کمر باید به دیوار چسبیده باشد. اگر بدون قوس در کمر نتوانستید این حرکت را انجام دهید تا جایی‌که می‌توانید سعی خود را بکنید. به محض رسیدن به نقطه اوج حرکت، چند لحظه در این حالت خود را حفظ کنید.  شکم را در این حالت کاملا سفت کرده و به تو ببرید.
• تعداد دفعات و یا ست‌ها به میزان تحمل شما بستگی دارد. با کشیدن دست‌ها به سمت بالا در راستای دیوار و حفظ خود در این حالت تمرین را تکمیل کنید. این تمرین را به‌جای یکبار چند بار در طول روز تکرار کنید.

ددباگ

در ورزش ددباگ، حرکت دست و پاها شما را به چالش می‌کشد تا فشار زیاد روی کمر وارد نکنید. در حقیقت، باید از وارد کردن فشار بیش از حد به ستون‌فقرات خودداری کرد.

• به پشت دراز بکشید و زانوها را در زاویه 90 درجه خم کنید.
• دست‌ها را روی قفسه‌سینه قرار دهید. تمرکز خود را روی چسباندن کمر و شکم به کف زمین قرار دهید.
• بدون جداکردن کمر از کف زمین پاها را از زمین بلند کنید تا جایی‌که زانوها بالای ران باشند.
• در حالی‌که دست و پای مخالف را به جهات مخالف اتاق حرکت می‌دهید کمر را همچنان روی کف زمین قرار دهید.
• دست و پاها را به حالت اول برگردانده و این حرکت را با جهت مخالف تکرار کنید. با انجام این حرکت احساس خواهید کرد که تمرکز روی هسته بدن است نه کمر.

جراحی

انواع مختلف جراحی که در چنین شرایطی انجام می‌شوند عبارتند از:

همی‌لامینکتومی مترکس کم‌تهاجمی

همی‌لامینکتومی نوعی جراحی ستون‌فقرات است که  شامل خارج کردن بخشی از یک یا هر دو تیغه مهره است. این روش موجب از بین رفتن فشار زیاد روی اعصاب ستون‌فقرات کمری یا پایین کمر می‌شود. این روش را می‌توان جهت تسکین علائمی نظیر کمر درد و پا درد انجام داد. همی‌لامینکتومی مترکس یک روش کم‌تهاجمی است که با استفاده از تکنولوژی مترکس انجام می‌شود. در لامینکتومی کمری باز سنتی که شامل خارج کردن دو تیغه و زوائد خاری مهره است موجب کم شدن فشار روی اعصاب ستون‌فقرات  می‌شود. اصطلاح لامینکتومی از واژگان لاتین لامینا (ورق، لایه یا صفحه نازک) و اکتومی (قطع یا برداشتن) مشتق شده‌است. در روش لامینکتومی برای ایجاد فضای کافی برای اعصاب موجود در ستون‌فقرات، لامینای (سقف) مهره قطع و یا حذف می‌شود.

لامینکتومی باز

لایمنکتومی روشی است که در طی آن برای ایجاد فضای کافی برای اعصاب ستون‌فقرات، بخشی از استخوانی که روی ریشه اعصاب یا اطراف آن قرار دارد برداشته می‌شود. اگر لامینا به  کانال نخاعی یا ریشه اعصاب فشار وارد کند، جراح در طی عمل، بخشی از لامینا، تیغه استخوانی اطراف کانال نخاعی، را حذف خواهد کرد.

فیوژن خلفی

بعد از دیسکتومی، لامینکتومی یا سایر جراحی که شامل خارج کردن یک یا هر دو مهره و کم کردن فشار بر روی طناب نخاعی یا اعصاب می‌باشد تجهیزات فیوژن و پیوند استخوان برای تثبیت ستون‌فقرات بکار میروند. در حالی‌که پیوند استخوان رشد می‌کند و مهره‌ها را به هم جوش می‌دهد وجود تجهیزات فلزی یا غیرفلزی به تثبیت مهره‌ها در جای خود کمک می‌کند.

ایمپلنت‌ها شامل میله، صفحه و پیچ‌هایی هستند که بعد از جراحی در بدن بیمار کار گذاشته می‌شوند. هر دو پیوندها ممکن است خارج از دو مهره و یا بین مهره‌ها (داخل بدنی) انجام شود.

فیوژن ترانس‌فورامینال ستون‌فقرات کمری (TLIF)

این فیوژن تکنیکی است که در طی آن دیسک از رویکرد خلفی جدا می‌شود. ته بافت استخوانی تراشیده می‌شود و در فضای ایجاد شده یک قفس پلاستیکی یا فلزی پر از تراشه‌های استخوان قرار می‌گیرد تا مهره‌ها را به هم جوش دهد. هنگامی که این روش با فیوژن خلفی ترکیب می‌شود بدون نیاز به ایجاد برش قدامی ثانویه موجب ثبات نخاعی 360 درجه‌ای می‌شود.