پارگی رباط صلیبی(قدامی)زانو در فعالیت ورزشی،آسیب عضلات ران و تیبیا

رباط قدامی یا همان رباط صلیبی پا (ACL) احتمالا جزو رباط‌هایی است که بیشترین آسیب دیدگی را متحمل می‌شوند. در اغلب موارد، افرادی که در فعالیت‌های ورزشی شرکت می‌کنند رباط صلیبی آن‌ها دچتر آسیب دیدگی می‌شود. از آن جایی که ورزش در طول چند دهه اخیر به بخشی از زندگی روزمره تبدیل شده است، تعداد آسیب های ACL به طور پیوسته افزایش یافته است. این آسیب در 15 سال گذشته توجه پزشکان ارتوپدی را به خود جلب کرده است و جراحی‌های بسیار موفقی برای بازسازی ACL پاره شده انجام شده است.

رباط صلیبی کجاست و چه کاری انجام می‌دهد؟

رباط‌ها باند‌های سخت و مقاومی از بافت هستند که انتهای استخوان‌ها را به هم متصل می‌کنند. رباط صلیبی یا ACL در مرکز مفصل زانو واقع شده است که از طرف پشت به استخوان فمور (ران) و از سمت جلو به استخوان تیبیا (ساق پا) متصل می‌شود.رباط صلیبی از طریق یک شکاف ویژه در استخوان فمور به نام شکاف اینتراکوندیلار رد می‌شود و به ناحیه خاصی از استخوان تیبیا که به نام خار تیبیا معروف است، متصل می‌شود. رباط صلیبی کنترل کننده اصلی این است که چقدر استخوان تیبیا در زیر استخوان ران قابل حرکت است. به این موضوع محدوده حرکتی قدامی تیبیا گفته می‌شود. اگر تیبیا بیش از حد حرکت کند، رباط صلیبی می‌تواند پارگی داشته باشد. رباط صلیبی همچنین اولین رباطی است که در زمان راست شدن زانو، منقبض می‌شود. اگر زانو از این نقطه دچار آسیب دیدگی شود، امکان دارد رباط صلیبی نیز دچار پارگی شود. سایر قسمت‌های زانو ممکن است هنگامی که زانو به شدت پیچ خورده باشند آسیب ببیند، به عنوان مثال شرایطی که در یک آسیب دیدگی فوتبالی اتفاق می‌افتد. همچنین پارگی رباط کولترال میانی (MCL) در قسمت داخلی زانو و مینیسک جانبی نیز که U شکل بوده و ارتباط بین نیمه خارجی استخوان تیبیا و استخوان فمور را برقرار می‌کند، نیز مشاهده شده است.

آسیب های رباط صلیبی چگونه رخ می‌دهد؟

مکانیسم آسیب در بسیاری از پارگی‌های رباط صلیبی، خالی شدن ناگهانی (آرام شدن یا متوقف شدن)، افزایش کشش، یا جابجایی در محل رباط است. آسیب‌های مرتبط با فعالیت‌های ورزشی شایع ترین موارد آسیب دیدگی رباطی هستند. انواع ورزش‌هایی که با پارگیرباط صلیبی همراه بوده اند، زیاد است:

ورزش‌هایی که نیاز به پا دارند و می‌بایست موقعیت بدن را به سرعت تغییر داد (مثل بسکتبال)، آسیب زیادی به پا وارد می‌کند. به این ترتیب، بیشتر آسیب‌های رباط صلیبی آسیب‌های ناشی از درگیری و برخورد نیستند. با این حال، آسیب‌های مربوط به برخورد پا می‌تواند منجر به پارگی رباط صلیبی نیز شوند. به عنوان مثال، در ضربه ای که به خارج زانو هنگام ضربه زدن یا ضربه خوردن وارد می‌شود، احتمالا آسیب دیدگی بیشتر مربوط به تماس است.

فوتبال نیز اغلب منبع پارگی رباط صلیبی است. فوتبال ترکیبی از فعالیت ضربه با پا و تغییر سریع حالت بدن است و به صورت بالقوه خطر آسیب دیدگی رباط صلیبی در این ورزش بسیار زیاد است.

اسکی روی زمین یکی دیگر از منابع مکرر آسیب است، به خصوص از زمان معرفی کفش‌های اسکی که به بالاتر از مچ پا می‌آیند.
این کفش‌ها باعث می‌شوند فرد هنگام افتادن به جای ران یا ساق پا روی زانو بیافتد و باعث آسیب به زانو می‌شود. آسیب به رباط صلیبی معمولا هنگامی اتفاق می‌افتد که زانو به شدت پیچ خورده و یا دچار جراحت شود در حالی که پا در تماس با سطح زمین باقی مانده است. بسیاری از بیماران به یاد می‌آورند وقتی رباط پاره می‌شود، صدای بلندی شنیده می‌شود، و احساس می کنند که زانو از جای خود در رفته است.

تعداد زنانی که مبتلا به پارگی رباط صلیبی هستند به طور چشمگیری افزایش یافته است. این موضوع به علت افزایش تعداد زنانی است که ورزش می‌کنند. اما مطالعات نشان داده است که ورزشکاران زن دو تا چهار برابر احتمال ابتلا به پارگی‌های رباط صلیبی نسبت به مردان ورزشکار در ورزش‌های مشابه دارند، بیشتر است.

عوامل متعددی که سبب افزایش خطر ابتلا به پارگی رباط صلیبی در زنان می شود، عبارتند از:

ورزشکاران زن به نظر می‌رسد توانایی کمتری در عضلات ران خود به نسبت مردان دارند. این بدان معنی است که زنان زانو خود را به عنوان پایه نگه نمی‌دارند، که در طول فعالیت‌های بدنی شدید می‌تواند از زانو محافظت کند.

همچنین آزمون‌ها نشان داده اند عضلات چهارسر و عضلات همسترینگ زنان به نسبت مردان عملکرد متفاوتی دارند. عضلات چهارسر زنان (در جلوی ران) در طول فعالیت زانو، فعالیت بیشتری دارد. این کار باعث می‌شود که استخوان تیبیا به جلو کشیده شود و رباط صلیبی را در معرض خطر ابتلا به پارگی قرار دهد. در عین حال، عضلات همسترینگ زنان (در پشت ران) آهسته تر از مردان به محرک خود پاسخ می‌دهد. عضلات همسترینگ معمولا از استخوان تیبیا محافظت می‌کنند تا زیاد به جلو حرکت نکند. پاسخ عضلات همسترینگ زنان ممکن است اجازه دهد که تیبیا بیشتر از حالت نرمال به جلو حرکت کند، و روند پارگی رباط صلیبی را تسریع کند.

مطالعات دیگر نشان می‌دهد که احتمال پارگی‌های رباط صلیبی زنان ممکن است از طریق اثر هورمون استروژن تقویت شود. مجموعا، این عوامل ممکن است توضیح دهند که چرا ورزشکاران زن خطر بالاتری برای پارگی‌های رباط صلیبی به نسبت مردان دارند.

  پارگی رباط صلیبی چگونه احساس می‌شود؟

علائم ناشی از پارگی رباط صلیبی ممکن است متفاوت باشد:

بعضی از بیماران هنگام پارگی شنیدن یک صدا را گزارش کرده اند.

معمولا در طی مدت کوتاهی پس از آسیب، تورم زیادی در مفصل زانو به وجود می‌آید. این امر به علت خونریزی در مفصل زانو و آسیب عروقی ایجاد می ‌شود.

بی ثباتی ناشی از رباط‌های پاره شده منجر به احساس ناامنی و درد هنگام حرکت زانو می‌شود، به ویژه هنگامی که سعی می‌کنید جهت زانو را تغییر دهید.

ممکن است احساس کنید زانوی شما زانو می‌خواهد به عقب برگردد. درد و تورم مربوط به فعالیت نیز ممکن است وجود داشته باشد.

راه رفتن در سطح غیر صاف و یا بر روی یخ به خصوص دشوار می‌شود. و شما ممکن است در انجام توقف‌های سریع دچار مشکل شوید.

درد و تورم ناشی از آسیب اولیه معمولا پس از دو تا چهار هفته از بین می‌رود، اما زانوی هنوز هم ممکن است ناپایدار باشد.

علائم بی ثباتی و عدم توانایی برای اعتماد به زانو برای حمایت، حالتی است که نیاز به درمان دارد.

همچنین تصمیم گیری در مورد نحوه درمان توسط ارتوپدها مهم است زیرا بی ثباتی درازمدت منجر به آرتریت زودرس زانو می‌شود.

    پزشکان چگونه آسیب به رباط صلیبی را تشخیص می‌دهند؟

تاریخچه بیمار و معاینه فیزیکی احتمالا مهم‌ترین راه برای تشخیص پارگی یا آسیب به رباط صلیبی است. در حوادث ناگهانی و شدید، تورم شاخص خوبی برای آسیب است. یک قاعده کلی که به دکتر کمک زیادی می‌کند این است که هر گونه تورم تنشی که در عرض دو ساعت پس از آسیب زانو اتفاق می‌افتد، معمولا خون در مفصل زانو یا همارتروزیس ایجاد می‌کند. اگر تورم در روز بعد اتفاق بیفتد، مایع جمع شده احتمالا ناشی از پاسخ التهابی است. قرار دادن یک سوزن در محل مفصل متورم و آسپیره مایع داخلی (یا تخلیه مایع به مقدار زیاد) باعث تسکین تورم می‌شود و اطلاعات مفیدی را برای پزشک شما فراهم می‌آورد. اگر هنگام آسپیره مفصل زانو خون پیدا شود، احتمال 70٪ وجود دارد که یک پارگی رباط صلیبی داشته باشیم. این مایع همچنین می‌تواند که اگر غضروف روی سطح مفصل زانو آسیب دیده باشد، نشان دهد. در طی معاینه فیزیکی، آزمون‌های استرسی ویژه روی زانو انجام می‌شود. سه تست رایج لاچمن تست، تست شیفت پیووت و تست دراور قدامی هستند. دکتر زانو و پای شما را در موقعیت‌های مختلف قرار می‌دهد و سپس یک وزنه یا نیرو را به مفصل  زانواعمال می‌کند. هر حرکت بیش از حد یا حرکت غیر منتظره تیبیا نسبت به استخوان ران ممکن است نشانه ای از آسیب و نارسایی رباط‌های زانو باشد. روش دیگری برای بررسی تیبیای قدامي انجام می‌شود، با استفاده از آرترومترهای CT-1000 و KT-2000 می‌باشد. پای بیمار خم می‌شود و بر روی یک سطح پشتیبان با زاویه 30 درجه قرار می‌گیرد. آرترومتر در برابر زانو قرار داده می‌شود تا آزمایش شود و به قسمت پایین پا متصل می‌شود. معمولا اول زانوی طبیعی آزمایش می‌شود. آرترومتر یک نیروی قدامی 15 پوندی را به تیبیا اعمال می‌کند. مقدار انتقال نیروی استخوان تیبیای قدامی اندازه گیری می‌شود. این تست با نیروی 20 پوندی تکرار می‌شود. تست سوم یک نیروی دستی حداکثری را به پشت (عقب) تیبیا اعمال می‌کند. این آزمایش دقیقا مشابه با آزمایش لاچمن می‌باشد.

نتایج این آزمایش ها به پزشک شما کمک می‌کند تا میزان آسیب دیدگی رباط صلیبی شمت اندازه گیری کند. سایر آزمایش‌ها می‌تواند با آزمون‌های یکپارچه سازی رباط صلیبی ترکیب شوند تا مشخص شود آیا دیگر رباط‌های زانو، کپسول مفصلی یا غضروف مفصلی نیز آسیب دیده است یا خیر. دکتر شما ممکن است اشعه ایکس از زانو را درخواست دهد تا احتمال شکستگی را رد کند. رباط‌ها و تاندون‌ها با آزمایش اشعه X نشان داده نمی‌شوند، اما خونریزی داخل مفصلی می‌تواند ناشی از شکستگی مفصل زانو یا هنگامی که بخش‌هایی از سطح مفصلی خرد می‌شوند، اتفاق بیافتد.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) احتمالا دقیق ترین آزمون برای تشخیص پارگی رباط صلیبی بدون در نظر گرفتن زانو است.

در برخی موارد، برای تشخیص قطعی،  در صورتی که در مورد مشکل زانو شما سوال وجود دارد، آرتروسکوپی باید مورد استفاده قرار گیرد.

آرتروسکوپی یک عمل جراحی است که شامل قرار دادن یک دوربین کوچک با فیبر نوری در مفصل زانو است،و به پزشک اجازه می‌دهد به طور مستقیم به ساختارهای داخل مفصلی نگاه کند.

چگونه پزشکان آسیب پارگی رباط صلیبی را درمان می‌کنند؟

درمان موثر برای این مشکل شامل موارد زیر است:

درمان اولیه

درمان اولیه برای آسیب پارگی رباط صلیبی کاهش درد و تورم در ناحیه زانو است. داروهای آرام بخش و کاهش دهنده درد مانند استامینوفن (تیلنول) می‌توانند به کاهش این علائم کمک کنند. شما ممکن است تا زمانی که بدون کمک بتوانید راه بروید، نیاز به استفاده از یک وسیله کمکی مانند عصا داشته باشید. به اکثر بیماران دستور داده می‌شود تا وزن طبیعی خود را در حین راه رفتن روی زانوی خود کاهش دهند. ممکن است لازم باشد که مایع درون مفصل زانو با یک سوزن تخلیه شود تا خون داخل مفصل برداشته شود.

فیزیوتراپی

اکثر بیماران پس از آسیب رباط صلیبی، فیزیوتراپی دریافت می‌کنند. فیزیوتراپ با استفاده از یخ، تحریک الکتریکی، و دوره های استراحت با استفاده از پشتیبان، درد و تورم زانو را درمان می‌کنند. تمریناتی برای کمک به بازیابی حرکات طبیعی مفاصل و عضلات استفاده می‌شوند . تمرینات حرکتی با هدف کمک برای سرعت بخشیدن به بازیابی حرکتات کامل زانو در شما آغاز می‌شود. این تمرینات شامل استفاده از یک دوچرخه ایستاده، کشش ملایم، و فشار دقیق بر روی زانو توسط فیزیوتراپ می‌باشد. تمریناتی نیز برای بهبود قدرت عضلات همسترینگ و چهارسر به بیمار ارائه می‌شوند. هرچه علائم شما بهبود می‌یابد و قدرت خود را بدست می‌آورید، به شما تمرینات تخصصی تر برای بهبود ثبات زانو توصیه می‌شود. ممکن است یک بریس نیز برای رباط صلیبی شما پیشنهاد شود. این نوع بریس معمولا سفارشی است و نمی‌توانید آن را مستقیما از داروخانه خریداری کنید. این ابزار به منظور بهبود پایداری زانو طراحی شده اند عملکرد زانو را زمانی که به درستی کار نمی‌کند، بهبود بخشد. هنگامی که زانو ناپایدار است و فرد برای عمل جراحی برنامه ریزی نشده است، اغلب توصیه می‌شود از بریس‌های رباط صلیبی استفاده کنیم.

درمان با اولتراسوند

اولتراسوند می‌تواند به عنوان بخشی از برنامه فیزیوتراپی توانبخشی پس از آسیب‌های جزئی یا پس از جراحی رباط صلیبی استفاده شود.
اولتراسوند یک انرژی صوتی با فرکانس بسیار بالا است که نمی‌تواند توسط گوش انسان شنیده شود، اما می‌توان آن را با استفاده از یک اسکنر اولتراسوند شناسایی کرد. تصور می‌شود که با جذب ماست سل‌ها (سلول هایی که بخشی از سیستم ایمنی بدن شما هستند و در بهبودی نقش دارند) به محل آسیب دیده به کاهش زمان بهبودی در شما کمک می‌کنند. این روش به کاهش سریع تر التهاب کمک می‌کند و جریان خون را به منظور تسریع روند بهبودی، تسریع می‌کند.
استفاده از اولتراسوند نیز به نظر می‌رسد که تولید کلاژن را افزایش می‌دهد. رباط‌ها و تاندون‌ها عمدتا از کلاژن تشکیل شده اند، بنابراین با سرعت بخشیدن به تولید این پروتئین، اولتراسوند به نظر به بهبودی سریع تر کمک زیادی می‌کند. پس از عمل جراحی رباط صلیبی، زخم بافتی می‌‌تواند بر روی رباط ایجاد شود و انعطاف پذیری مفصل را محدود کند، اما به نظر می‌رسد که اولتراسوند برای کمک به محدود کردن این شکل گیری زخم بافتی مفید باشد.

درمان پی آر پی

بازسازی رباط صلیبی پاره شده می‌تواند با پیوند یک بافت جدید (آلوگراف) به آن انجام شود. باقی مانده رباط پاره شده حذف می‌شود و با یک تاندون از تاندون پاتلار یا تاندون همسترینگ جایگزین می‌شود. پلاسما غنی از پلاکت (PRP)، پلاسمای خون است که با پلاکت ها غنی شده است. این پلاکت‌ها شامل تعدادی عناصر رشد و همچنین سیتوکین‌های دیگر هستند که باعث بهبودی استخوان و بافت نرم می‌شوند. این عناصر یک منبع متمرکز از پلاکت‌های اتولوگ است و به طور معمول آنها را از طریق دژنره کردن آزاد کرد. پلاکت‌ها ترمیم و بازسازی بافت را در بدن تنظیم می‌کنند. آنها همچنین مسئول لخته شدن خون هستند تا از خونریزی زیاد جلوگیری شود. PRP به عنوان یک روش درمانی در زمینه‌های مختلف پزشکی از جمله ایمپلنتولوژی و زخم‌های عروقی استفاده شده است.

جراحی

اگر علائم بی ثباتی با یک برنامه توانبخشی و یا با استفاده از بریس کنترل نشود، ممکن است جراحی پیشنهاد شود. هدف اصلی جراحی این است که تیبیا را از حرکت بیش از حد به جلو در زیر استخوان ران محدود کند و عملکرد طبیعی زانو را دوباره به آن برگرداند. حتی زمانی که جراحی مورد نیاز است، اکثر جراحان به بیماران خود جلسات فیزیوتراپی مختلف قبل از جراحی تجویز می‌کنند. این کار برای کاهش تورم انجام می‌شود و این اطمینان را در پزشک ایجاد می‌کند که بیمار قادر است به طور کامل زانوی خود را صاف کند. این عمل همچنین موجب کاهش احتمال آسیب داخل مفصلی و افزایش سرعت بهبودی پس از عمل جراحی می‌شود.

روش آرتروسکوپی

اکثر جراحان امروزه از تکه ای از تاندون یا رباط برای جایگزینی رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌کنند. این جراحی اغلب با کمک آرتروسکوپ انجام می‌شود. بریدگی‌های کوچکی معمولا در اطراف زانو مورد نیاز است، اما برای جراحی نیاز نیست که جراح مفصل زانو رابه طور کامل باز کند. آرتروسکوپ وسیله‌ای است که جراح از آن برای مشاهده داخل مفصل زانو استفاده می‌کند. اکثر جراحی‌های رباط صلیبی در حال حاضر به صورت سرپایی انجام می‌شود و بسیاری از بیماران در همان روز پس از جراحی به خانه خود می‌روند. برخی از بیماران در صورت لزوم یک یا دو شب در بیمارستان بستری می‌شوند.

پیوند تاندون پاتلار

یک نوع پیوندی که برای جایگزینی رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌شود، پیوند تاندون پاتلار است. این تاندون کاسه زانو (پاتلا) را به تیبیا متصل می‌کند. جراح یک نوار از مرکز رباط را برداشته و برای جایگزینی رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌کند.

پیوند تاندون همسترینگ

جراحان معمولا از یک پیوند همسترینگ برای بازسازی یک رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌کنند. این پیوند از یکی از تاندون‌های همسترینگ که به تیبیا نزدیک است و در زیر مفصل زانو متصل است گرفته شده است. عضلات همسترینگ قسمت پایین ران را به عقب می‌کشد. تاندون‌های آنها از مفصل زانو عبور می‌کنند و به هر طرف تیبیا متصل می‌شوند. پیوند استفاده شده در بازسازی رباط صلیبی از تاندون همسترینگ گرفته می‌شود که به نام نیمه تندینوسوس نامیده می‌شود. این تاندون در امتداد قسمت داخلی ران و زانو قرار دارد. جراحان معمولا به عنوان بخشی از پیوند تاندون همسترینگ فقط در کنار نیمه تندینوسوس قرار می‌دهند که به نام گریسیلیس نامیده می‌شود. هنگامی که سه یا چهار نوار تنظیم می‌شود، پیوند همسترینگ تقریبا همان قدرت پیوند تاندون پاتلار را دارد.

بازسازی آلوگرافت

مواد دیگری نیز برای جایگزینی رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌شود. در بعضی موارد، استفاده از یک آلوگرافت مورد استفاده قرار می‌گیرد. آلوگرافت بافتی است که از شخص دیگری به فرد پیوند داده می‌شود. این بافت و ارگان پس از مرگ فرد اهداکننده برداشت شده و به بانک نگه داری بافت ارسال می‌شود. این بافت اهدایی از نظر هر گونه عفونت، استریل شدگی بررسی می‌شود و در یک فریزر نگهداری می‌شود. در صورت نیاز، بافت توسط جراح سفارش داده می‌شود و برای جایگزینی رباط صلیبی پاره شده استفاده می‌شود. آلوگرافت (انتخاب جراح شما) می‌تواند از تاندون تیبیال، تاندون پاتلار، تاندون همسترینگ، یا تاندون آشیل باشد (تاندونی که عضلات ساق پا را به پاشنه وصل می‌کند).

جراحی باز توانی رباط صلیبی پاره شده

شما می‌توانید به فعالیت‌های ورزشی خود بازگردید، زمانی که عضله چهارسر و عضلات همسترینگ شما تقریبا به قدرت و کنترل کامل خود باز گشته باشند، و شما هیچ تورمی نداشته و زانوی شما درد نمی‌کند. اکثر پزشکان به بیماران خود پس از بازسازی رباط صلیبی پاره شده شرکت در جلسات فیزیوتراپی را توصیه می‌کنند. احتمالا شما برای چهار تا شش ماه پس از جراحی، در یک برنامه توانبخشی پیشرونده شرکت کنید تا اطمینان حاصل شود بهترین نتیجه پس از بازسازی رباط صلیبی در شما ایجاد نمی‌شود. در ابتدا انتظار داریم که فیزیوتراپیست شما دو تا سه بار در هفته جلسه فیزیوتراپی برای شما انجام دهد. اگر جراحی و توانبخشی شما در شش هفته اول برنامه ریزی شده باشد، ممکن است فقط یک برنامه خانگی و انجام جلسات خانگی فیزیوتراپی ازهر هفته چند بار در طول دوره زمانی 4 تا 6 ماه داشته باشید.