درمان نرمی کشکک زانو (غضروف پشت پاتلا) در اثر آسیب و پارگی تاندونها

اگر پاتلا یا کشکک زانو به درستی کار نکند ممکن است منبع ایجاد زانو درد باشد. مشکلات ناشی از ناترازی یا استفاده بیش از حد از کشکک زانو ممکن است باعث فرسودگی و پارگی غضروف پشت آن شود. کوندرومالاسی پاتلا یک مشکل شایع در زانو است که بر کشکک زانو و شیاری که در آن کشکک روی فیمور (استخوان ران) می‌لغزد تأثیر می‌گذارد. کشکک زانو و قسمت انتهایی استخوان فیمور، مفصل پاتلافیمورال را تشکیل می‌دهند. کوندرومالاسی اصطلاحی است که برای آسیب‌دیدگی مفصل پاتلافیمورال به کار برده می‌شود و اصطلاح سندرم درد پاتلافیمورال به مراحل اولیه بیماری آسیب‌دیدگی ساختاری که هنوز واقع نشده است اشاره دارد. معمولاً علائم سندرم درد پاتلافیمورال برگشت‌پذیر است.

 علل ابتلا به نرمی کشکک زانو

فرسایش و پارگی تاندون

معمولاً مشکلات زمانی ایجاد می‌شوند که کشکک زانو دچار فرسایش و پارگی مکرر شود. معمولاً در ورزشکاران جوان غضروف زیرین شروع به تحلیل می‌کند. غالباً فوتبالیست‌ها، اسنوبوردرها، دوچرخه‌سواران، قایقرانان، تنیس بازان، بالرین‌ها و دوندگان دچار این عارضه می‌شوند اما احتمال ابتلا به کوندرومالاسی در هر کسی که زانوی او در هنگام فعالیت‌های کاری و ورزشی تحت فشار باشد زیاد است.

 شیار فیمورال

علت اصلی شروع تدریجی سندرم درد پاتلافیمورال که می‌تواند منجر به نرمی کشکک زانو شود این است که مسیر حرکت کشکک زانو در شیار فیمورال با حرکات زانو دچار تغییر می‌شود. تغییرات فیزیکی و بیومکانیکی فشار را تغییر داده و بر مفصل پاتلافیمورال فشار وارد آورده و باعث اعمال استرس زیاد در پشت کشکک زانو می‌شود. عضلات چهار سر ران به کنترل کشکک زانو کمک می‌کنند تا در شیار فیمورال بماند. اگر قسمتی از عضله چهار سر ران به هر دلیل دچار ضعف شود، عدم تعادل عضلانی رخ می‌دهد. زمانی که این اتفاق می‌افتد، کشیده شدن عضلات چهار سر ران ممکن است باعث کشیده شدن کشکک زانو به یک سمت شود. این حالت باعث اعمال فشار بیشتر بر غضروف مفصلی در یک طرف مفصل می‌شود. به طور همزمان، این فشار باعث آسیب‌دیدگی غضروف مفصلی و ابتلا به نرمی کشکک زانو می‌شود.

مشکلات عضلات چهار سر ران

مشکلات مشابه زمانی اتفاق می‌افتند که عضلات چهار سر ران از تعادل و زمان‌بندی خارج شوند. همان طور که در بالا توضیح داده شد، دو عضله از عضلات چهار سر ران که به کشکک زانو متصل هستند وظیفه کنترل حرکات زانو به سمت طرفین را دارند. این‌ها عضلات وستوس مدالیس آبلکیو (عضلاتی که از دو طرف ران به سمت پایین ادامه می‌یابند) و واستوس لترالیس (عضله‌ای که از قسمت خارجی ران به سمت پایین ادامه دارد) هستند. افراد مبتلا به مشکلات پاتلافیمورال ممکن است مشکلاتی در تناسب و زمان‌بندی بین عضلات واستوس مدالیس آبلکیو و عضله واستوس لترالیس داشته باشند. فیبرهای واستوس مدیالیس آبلیکیو چند میکروثانیه زودتر از عضلات واستوس لترالیس، کشکک زانو را در مرکز نگه می‌دارند. اگر ابتدا واستوس لترالیس منقبض شود باعث کشیده شدن کشکک به سمت جلو و خارج شدن آن از لبه زانو می‌شود. در نتیجه فشار غیرعادی به سطح غضروف کشکک زانو وارد می‌شود.

ساختارهای استخوان‌های زانو

نوع دیگری از عدم تعادل ممکن است به دلیل تفاوت‌های استخوان‌ها و زاویه قرار گرفتن آنها ایجاد شود. این تفاوت‌ها یا تغییرات آناتومی در برخی افراد مادرزادی است. زاویه بین استخوان ران و ساق پا به عنوان زاویه کیو شناخته می‌شود. زاویه کیو در برخی افراد به طور مادرزادی بیشتر است. زاویه کیو در زنان نیز به دلیل پهن‌تر بودن لگن آنها غالباً بزرگ‌تر از مردان است. معمولاً کشکک زانو در مرکز این زاویه در شیار فیمورال قرار گرفته است. زمانی که عضلات چهار سر ران منقبض می‌شوند، زانو صاف شده و کشکک را کمی به سمت خارج زانو می‌کشد. در مواردی که زاویه کیو افزایش می‌یابد، کشکک زانو با فشار بیشتری به سمت خارج جابجا می‌شود. این حالت باعث اعمال فشار نامتعادلی مشابه زمانی که عضله واستوس لترالیس قوی‌تر از عضله واستوس مدیالیس آبلکیو است می‌شود. زمانی که کشکک زانو در شیار می‌لغزد، فشار بیشتری به لبه خارجی کشکک زانو وارد کرده و باعث آسیب‌دیدگی غضروف مفصلی زیرین آن می‌شود.

• تغییرات آناتومی در شکل استخوان‌ها نیز به دلیل ابتلا به نرمی کشکک زانو ایجاد می‌شود. به عنوان مثال، یک طرف شیار فیمورال ممکن است کوچک‌تر از سمت دیگر آن باشد. این وضعیتی ایجاد می‌کند که باعث سطحی شدن شیار در قسمت خارجی آن می‌شود. کشکک زانوی افرادی که شیار سطحی دارند ممکن است به سمت خارج از شیار بلغزد و باعث دررفتگی کشکک زانو شود. این عارضه علاوه بر این که دردناک است باعث آسیب‌دیدگی غضروف مفصلی زیرین کشکک زانو نیز می‌شود. اگر این اتفاق به طور مکرر رخ دهد، تحلیل مفصل پاتلافیمورال با سرعت نسبتاً زیادتری اتفاق می‌افتد.
• یکی دیگر از تغییرات آناتومی می‌تواند باعث جابجایی کشکک زانو شود. اگر کشکک زانو در وضعیتی غیرعادی مانند بسیار بالا یا پایین قرار گیرد باعث تغییر نحوه لغزش آن روی فیمور شده و منجر به فرسایش و پارگی بیشتر غضروف مفصلی می‌شود. به علاوه، ممکن است کشکک زانو در بعضی افراد بسیار متحرک باشد. کشکک زانوی بیش فعال روی شیار فیمورال محکم نمی‌ماند زیرا زانو خم و راست می‌شود و احتمال فرسایش و تحلیل غضروف را به دلیل حرکات مکرر افزایش داده و ممکن است باعث خارج شدن از شیار فیمورال شود (دررفتگی کشکک زانو).

 ضعف عضلانی

ضعف عضلانی اطراف ران ممکن است به طور غیرمستقیم بر کشکک زانو تأثیر گذاشته و باعث درد، فرسایش و پارگی در مفصل پاتلافیمورال شود. عضلات ران وضعیت زانو را کنترل می‌کنند. ضعف عضلانی که ران را به سمت خارج و به سمت پای دیگر می‌کشد یا آن را به سمت بیرون (ابداکتور ران و عضلات روتاتور خارجی) می‌چرخاند ممکن است باعث عدم تعادل در ترازی کل پا و مفصل زانو شود. این باعث می‌شود که مسیر کشکک زانو در شیار فیمورال غیرعادی شده و در نهایت اطراف کشکک زانو دچار درد شود. این ناترازی در هنگام پرش و دویدن یا در زمان پایین آمدن از پله‌ها مشخص‌تر می‌شود. بسیاری از بیماران زمانی که متخصص طب فیزیک تمرینات تقویتی و هماهنگی عضلات ران به آنها می‌دهد گیج می‌شوند اما متخصصین دلیل بسیار خوبی برای تمرکز بر درمان این قسمت دارند.

وضعیت پا

در نهایت، وضعیت پا نقش عمده‌ای در حفظ ترازی زانو و حرکت درست کشکک زانو در شیار فیمورال بازی می‌کند. وضعیت پا به طور جزئی توسط عضلات ران و زانو و عضلات پایین پا و عضلاتی که از قسمت داخلی استخوان ساق پا به سمت زیر پا می‌آیند کنترل می‌شود. اگر هر یک از این عضلات ضعیف شوند، قوس پا ممکن است به سمت داخل رفته و باعث چرخش زانو به سمت داخل شود. تغییرات آناتومی در استخوان‌های پا ممکن است باعث صاف شدن کف پا شده و باعث ایجاد مشکلاتی برای زانو شوند.

 ابتلا به نرمی غضروف زانو چه احساسی دارد؟

شایع‌ترین علامت ابتلا به کوندرومالاسی پاتلا عبارتند از:

• درد در زیر و اطراف لبه‌های کشکک زانو، غالباً درد به سمت داخل کشکک زانو کشیده می‌شود، در حالی که برخی افراد درد مبهمی را در زانویی که در مرکز قرار ندارد احساس می‌کنند.
• درد با انجام فعالیت‌هایی که مفصل پاتلافیمورال را درگیر می‌کند مانند دویدن، کوهنوردی یا بالا و پایین رفتن از پله‌ها تشدید می‌شود. زانو زدن و چمباتمه زدن غالباً بسیار دردناک است. خم نگه داشتن زانو برای مدتی طولانی مانند زمانی که در حال رانندگی یا در حال تماشای فیلم هستید می‌تواند دردناک باشد.
• در برخی مواد ممکن است احساسی مانند لغزش کشکک زانو یا دررفتگی در هنگام انجام فعالیت‌هایی مانند پریدن یا دویدن داشته باشید. در بیشتر موارد تصور می‌شود که واکنش به درد است و ربطی به بی‌ثباتی کشکک زانو ندارد
• همان طور که در بالا توضیح داده شد، در برخی موارد که شیار فیمورال بسیار سطحی می‌شود یا کشکک زانو حرکات زیادی دارد، ممکن است پاتلا دچار دررفتگی شو اما در بیشتر موارد، واکنش به درد باعث ایجاد این احساس می‌شود.
• ممکن است زانو در زمانی که زانو می‌زنید یا از پله‌های پایین یا بالا می‌روید صدای تق‌تق بدهد. اگر فرسایش و پارگی زیاد باشد ممکن است شما در هنگام خم کردن زانوی خود صدای تق‌تق زانو را احساس کنید.

 پزشکان مشکل را چگونه تشخیص می‌دهند؟

برخی روش‌های تشخیص عبارتند از:

• بررسی سوابق پزشکی و معاینات پزشکی معمولاً برای تشخیص ابتلا به نرمی غضروف زانو کافی است. پزشک از شما سؤالاتی در مورد سطح فعالیت‌ها، محل دقیق درد، زمان شروع درد، کارهایی که در هنگام شروع درد انجام می‌دهید و حرکاتی که باعث تشدید یا تسکین درد می‌شوند می‌پرسد.
• عکس‌برداری به وسیله اشعه ایکس ممکن است در اولین ویزیت پزشک توصیه شود. عکس‌برداری به وسیله اشعه ایکس می‌تواند به تشخیص تراز بودن شیار فیمورال کمک کند. چندین عکس در حالت زانوی خمیده با زوایای مختلف با اشعه ایکس گرفته می‌شود که به تشخیص نحوه حرکت کشکک زانو در شیار فیمورال کمک می‌کند. در عکس گرفته شده با اشعه ایکس، فرسایش و پارگی بین کشکک زانو و فیمور نشان داده می‌شود اما فقط زمانی که مشکل برای مدتی طولانی وجود داشته و پارگی و فرسایش چشمگیر باشد.
• انجام آزمایش‌های دیگر مانند تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (ام آر آی) ممکن است توصیه شود. در دستگاه ام آر آی به جای اشعه ایکس از امواج مغناطیسی برای نشان دادن بافت نرم بدن استفاده می‌شود. در گذشته این آزمایش فقط برای مشاهده آسیب‌دیدگی‌هایی مانند پارگی‌ها در مینیسک یا رباط‌های زانو به کار برده می‌شد اما امروزه کیفیت پیشرفته اسکن‌های ام آر آی، پزشکان را قادر به دیدن غضروف‌های مفصلی در تصاویر و تشخیص آسیب‌دیدگی‌های آنها می‌کند.
• در برخی موارد، برای تشخیص قطعی ابتلا به نرمی کشکک زانو به عنوان منبع درد از آرتروسکوپی استفاده می‌شود.

 روش‌های درمانی دیگر

روش‌های درمانی غیر جراحی روش‌های متداول درمان این مشکل هستند برخی از این اقدامات درمانی عبارتند از:

دارو درمانی

ممکن است پزشک شما داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند آسپیرین یا ایبوپروفن یا ترکیبی از داروهای ضدالتهابی و مسکن را برای شما تجویز کند. اگر به هر دلیلی نتوانید داروهای ضدالتهابی را مصرف کنید، استامینوفن یا پاراستامول نیز ممکن است برای کنترل درد تجویز شوند.

درمان‌های فیزیکی برای نرمی غضروف زانو

ممکن است شما به مدت 4 تا 6 هفته به درمان‌های فیزیکی نیاز داشته باشد و سپس چندین ماه باید در منزل برنامه‌های تمرینی تقویتی و کششی را برای درمان کوندرومالاسی پاتلا ادامه دهید. اولین گام کنترل کردن درد و التهاب است. هدف عمومی از انجام برنامه توان‌بخشی، کاهش یا کنترل درد، بهبود عملکرد عضلانی و انعطاف‌پذیری، بهبود ترازی زانو و پیشگیری از فرسایش یا پارگی بیشتر است. درمان‌های فیزیکی اولیه برای درمان نرمی غضروف زانو به کاهش درد و التهاب در زانو کمک می‌کند.

• قرار دادن یخ روی زانو می‌تواند به کاهش التهاب و کاهش درد کمک کند. در موارد وجود دردهای مزمن (دردهایی که بیش از سه ماه باقی می‌مانند) گرما نیز می‌تواند در کاهش درد مؤثر واقع شود.
• متخصص طب فیزیکی همچنین ممکن است از مداخلات الکتریکی مانند اولتراسوند یا جریان مداخله‌ای برای کاهش درد و التهاب استفاده کند.
• ماساژ به خصوص برای عضلات چهار سر ران ممکن است مفید واقع شود.
• در مراحل اولیه درمان که زانو هنوز درد زیادی دارد، استراحت و اجتناب از انجام فعالیت‌های فیزیکی ضرورت دارد. این بدان معناست که فعالیت‌هایی که زانوی شما را اذیت می‌کنند باید برای مدتی متوقف شده یا کاهش یابند تا درد زانو التیام یابد.
• در بسیاری از موارد، شما می‌توانید فعالیت‌هایی در حد متوسط انجام دهید. متخصص طب فیزیکی میزان پرهیز شما از فعالیت‌های فیزیکی را مشخص می‌کند. برخی بیماران باید به طور کامل فعالیت‌های خود را متوقف کنند تا درد و التهاب آنها کنترل شود.
• پزشک، درمان‌های دستی را به عنوان بخشی از درمان برای تحرک بخشی کشکک زانو و بهبود انعطاف‌پذیری زانویی که دچار خشک‌شدگی شده است به کار می‌گیرد. در مواردی که کشکک زانو به درستی حرکت نمی‌کند، حرکات ارتقا یافته می‌توانند به کاهش مقاومتی که واستوس مدیالیس آبلکیو برای حرکت در جهت مخالف دارد کمک کرده تا کشکک زانو راحت‌تر کنترل شود.
• باندپیچی زانو ممکن است به کاهش درد در هنگام انجام ورزش‌ها و فعالیت‌ها کمک می‌کند. متخصص طب فیزیکی حتی نحوه باندپیچی زانو را به شما آموزش می‌دهد تا بتوانید در فعالیت‌های ورزشی شرکت کنید.
• بریس‌هایی که برای کاهش نرمی مفاصل زانو به کار برده می‌شوند از پارچه نرم مانند لباس یا نئو پرن ساخته شده و به تراز شدن کشکک زانو کمک کرده و آن را به سمت پایین می‌لغزانند. پدهای کوچکی در این بریس‌ها وجود دارند که روی کنار کشکک زانو قرار گرفته تا آن را در تراز با شیار فیمور نگه دارند. معمولاً بیمارانی که هم از باندپیچی و هم از بریس استفاده می‌کنند درد کمتری را گزارش می‌کنند.

حرکات کششی

زمانی که درد و التهاب اولیه کاهش یافت، پزشک بر بهبود انعطاف‌پذیری، تقویت و تراز شدن مفصل زانو و تمام اندام‌های تحتانی شما متمرکز می‌شود. انجام حرکات کششی استاتیکی برای عضلات و بافت‌های اطراف زانو (به خصوص عضلات چهار سر و باند ایلیوتیبیال در قسمت خارجی زانو) توصیه می‌شد تا انعطاف‌پذیری زانوی شما افزایش یابد. دوباره، هر سفتی و گرفتگی در عضلات یا بافت نرم اطراف زانو می‌تواند کشکک زانو را کشیده و بر ترازی آن در هنگام راه رفتن، دویدن یا پریدن تأثیر بگذارد بنابراین باید بلافاصله این مشکلات را کاهش داد.

اوزون درمانی

این یک روش درمانی غیر جراحی مطمئن و مؤثر برای انواع دردهای عضلانی اسکلتی حاد و مزمن است. پرولوزون تراپی به این دلیل این نام را گرفته است که در آن از گاز اوزون برای تکثیر، بازسازی و بازتولید رباط، تاندون و غضروف جدید در ناحیه‌ای که ضعیف شده است استفاده می‌شود.

تزریق پی آر پی

پلاسمای غنی‌شده با پلاکت (پی آر پی) بک روش درمانی جدید برای کاهش درد است که باعث بهبودی بلند مدت بیماری‌های عضلانی اسکلتی می‌شود. ویژگی‌های شفادهی PRP درمانی باعث افزایش غلظت عوامل رشد و پروتئین‌های حسی شده که فرایند بهبودی را در سطح سلولی تسریع می‌کند. پی آر پی درمانی اخیراً محبوبیت زیادی پیدا کرده است زیرا بسیاری از ورزشکاران حرفه‌ای آن را برای درمان، بازگشت به زمین ورزش و تسریع روند بهبودی مفید و مؤثر دیده‌اند.

 عمل جراحی

اگر روش‌های درمانی غیر جراحی در بهبود بیماری مؤثر واقع نشدند، باید انجام عمل‌های جراحی را مورد ملاحظه قرار داد. فرایندهایی که برای مشکلات پاتلافیمورال به کار برده می‌شوند زیاد هستند. در موارد شدید، ترکیبی از یک یا چند عمل ممکن است استفاده شود.